El Chartered Institute of Ergonomics and Human Factors (CIEHF) de Reino Unido organizó un webinar en el que abordaron el poco progreso en el registro de «cuasi accidentes» en la atención médica para la mejora del cuidado de la salud. El doctor Nick Woodier, miembro del CIEHF, explica en el artículo «Rethinking healthcare near misses» que esto se debe a la inexistencia de un entendimiento mutuo de lo que constituye un cuasi accidente de atención médica.
«La esencia de un cuasi accidente está en su recuperación y la prevención de un resultado por la intervención de alguien o algo. Esto cambia el enfoque a los controles que ayudan a prevenir que los eventos se conviertan en incidentes, o la falta de ellos», precisa Woodier.
En este sentido, el autor recomienda registrar los cuasi accidentes y los incidentes sin daños por separado, debido a que en el primero «hay un aprendizaje adicional al examinar los controles que respaldan la recuperación» mientras los incidentes sin daños no son considerados como un error debido a que el sistema (o procedimiento médico estandarizado) está funcionando según lo previsto.
«En el cuidado de la salud, desde una perspectiva de primera línea, existe un beneficio potencial al alejarse del mantra de ‘informar todos los incidentes y cuasi accidentes’ para ‘informar cualquier cosa insegura o que crea que representa un riesgo’. Esto aleja el enfoque de tratar de averiguar qué tipo de evento ha ocurrido, para identificar cualquier cosa que tenga el potencial de causar un problema. También elimina el debate sobre la terminología y las definiciones», sostiene el autor.
Woodier concluye que la responsabilidad de clasificar los eventos puede recaer en quienes trabajan en la gestión de la seguridad en las empresas para identificar los cuasi accidentes y luego contribuir en los controles de prevención de riesgo. Recordemos que el personal médico profesional y los responsables de la seguridad en las organizaciones trabajan de la mano cuando suceden las intervenciones de emergencia. A mayor información disponible, los cuasi accidentes en la atención pueden minimizarse.
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