La investigación de accidentes laborales ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, pasando de ser un simple proceso de reconstrucción de hechos a convertirse en una herramienta estratégica para la prevención y la construcción de culturas de seguridad sostenibles. Esta transformación fue el tema central de la reciente Charla SSOMA organizada por la plataforma Cero Accidentes, donde el ingeniero Marco González, experto en seguridad industrial con más de 25 años de experiencia, compartió su visión sobre los criterios modernos para investigar eventos laborales.
González, autor del libro «Guía de campo para la investigación de accidentes» y especialista en metodología ICAM, ha trabajado como consultor para empresas mineras líderes como GoldFields, Compañía de Minas Buenaventura, Minsur y Volcán. Su enfoque integral combina teoría y práctica, transformando conocimiento en soluciones estratégicas para la industria.
Marco legal y oportunidad de aprendizaje
En el contexto peruano, la Ley 29783 y su reglamento establecen la investigación obligatoria de todo incidente significativo. Sin embargo, no solamente es un requisito legal, sino también una oportunidad para aprendizaje. Esta perspectiva transforma la investigación de una obligación burocrática en una herramienta de mejora continua.
Comprender las causas, sean inmediatas, subyacentes o las causas raíz, nos permite evolucionar desde la simple reacción que generalmente existe hasta la gestión proactiva del riesgo; cada hallazgo bien documentado se traduce en medidas preventivas que salvan vidas y preservan la sostenibilidad empresarial.
Cambio de paradigma: de accidentes a incidentes
Uno de los conceptos fundamentales que planteó González es la necesidad de cambiar nuestra perspectiva sobre qué investigamos. «No investigamos accidentes, investigamos el incidente, el momento en que se pierde el control de la energía», explicó, citando los trabajos pioneros de William Haddon, Sydney Dekker y otros referentes como Fred Manuele, Erik Hollnagel y James Reason.
Esta distinción no es meramente semántica: implica enfocar la investigación en el evento que desencadena las consecuencias, no en las consecuencias mismas. «Porque yo no necesito saber qué cosa, el choque y la consecuencia, sino por qué esa persona se salió de la carretera», ejemplificó González, usando la analogía de un accidente vehicular para ilustrar el concepto.
Este enfoque, respaldado por metodologías como ICAM (Incident Cause Analysis Method), permite identificar las barreras preventivas que fallaron antes de que ocurriera el contacto dañino. «Lo que tenemos que solucionar son todas las barreras preventivas que originaron la pérdida del control de la energía», enfatizó el especialista.
Gestión del riesgo: factores precursores y controles
Para comprender adecuadamente un evento, González explicó la secuencia de la gestión del riesgo. «Una tarea que tú vas a ejecutar tiene un propósito», inició, describiendo cómo para lograr ese propósito se requieren factores de riesgo: mano de obra, entorno, equipos, herramientas y métodos de trabajo.
Estos factores pueden generar «precursores del error», ya que «una persona no se va a equivocar simplemente de la nada». El especialista enfatizó que hablar de «riesgo puro» sin controles no es concebible, pues siempre existen controles implícitos: procesos de selección para contratar personal, programas de homologación para equipos, y planificación para elegir entornos de trabajo.
El proceso de gestión y el área asesora —representada por el área de seguridad y el sistema de gestión— complementan para que el riesgo puro se transforme en riesgo tolerable. «Si tenemos un evento dentro de esa transición, es porque hay un problema en el sistema de gestión o en la propia organización», explicó González.
Los Siete Controles de Ingeniería de Haddon
Un aporte significativo de la presentación fue la explicación de los siete controles ingenieriles de William Haddon Jr., fundamentales para controlar la energía que se pierde durante un incidente:
- Energía limitada
- Prevenir acumulación de energía
- Prevenir liberación imprevista de energía
- Proporcionar liberación lenta
- Canalizar distancia
- Trabajar sobre la fuente
- Separar mediante barreras
«Conocer los siete controles de ingeniería te da las armas necesarias para saber qué control falló al momento de analizar un evento», explicó González, proporcionando ejemplos prácticos como el uso de pantallas en soldadura (trabajar sobre la fuente) o amortiguadores de impacto (liberación lenta de energía).
Metodologías lineales: simples vs. complejas
González distinguió entre dos tipos de metodologías de investigación: las lineales simples y las lineales complejas. Las primeras, como los «cinco porqués» de Toyota o la cadena causal de Heinrich, asumen que un evento tiene una causa principal y siguen un análisis secuencial. «Los cinco porqués están basados en que el primer porqué es encontrar el momento en que se pierde el control de la energía», explicó.
Por el contrario, las metodologías lineales complejas, como ICAM, RCA (Root Cause Analysis) o TapRooT, reconocen que «un evento es multicausal» y que «las causas se presentan de manera simultánea». Estas metodologías integran múltiples herramientas: el STEP de Benner, los cinco porqués de Toyota, árboles de eventos, análisis de fallas y la cadena causal de Heinrich.
Esta diferenciación es crucial para elegir la metodología adecuada según la complejidad del evento. «Toda metodología es buena, solo depende de quién la use y cómo la use», aclaró el experto, subrayando que los métodos lineales simples son apropiados para eventos de bajo potencial, mientras que los complejos se reservan para situaciones de alto potencial.
Error humano: comprensión vs. culpabilización
Un aspecto interesante de la presentación fue el tratamiento del error humano. González desmitificó la idea de que investigar errores equivale a culpabilizar al trabajador, citando estadísticas reveladoras: estudios de Heinrich, Thomas R. Kraus, DuPont y Paul Diford demuestran que entre 88% y 98% de los accidentes tienen componente humano, dejando solo 2% a causas naturales.
«Los grandes psicólogos nos dicen que una persona adulta se equivoca de cuatro a cinco veces diarias», explicó, añadiendo que «el sistema está hecho para errores». Esta perspectiva se ilustra claramente en la industria automotriz, donde los fabricantes incorporan múltiples controles —bolsas de aire, cámaras, sensores, alarmas— porque saben que los conductores cometerán errores.
La diferencia, según González, es que «en seguridad no trabajamos sobre los equipos, trabajamos sobre las personas e intentamos que las personas sean perfectas». Esta aproximación es fundamentalmente errónea porque «puedes reducir la probabilidad del error, pero no vas a evitar que las personas se equivoquen porque es naturaleza humana».
El especialista distinguió entre errores conscientes —donde la persona sabe que no debe hacer algo pero lo hace por un objetivo específico— e inconscientes —por lapsus, olvido o desconocimiento—. «Encontrar un error ya lo sé. Lo que quiero saber es por qué la persona se equivocó», puntualizó, enfatizando que detrás de cada error hay factores precursores que deben investigarse.
Barreras efectivas: más allá de la capacitación
González cuestionó la tendencia tradicional de recurrir automáticamente a la capacitación como solución única. «La capacitación no es la solución de tu problema», advirtió, explicando que cuando se contrata a un soldador, no se le enseña a soldar —él ya sabe—, sino que se le forma en estándares y procedimientos específicos de la organización.
Las medidas correctivas deben ser SMART: específicas, medibles, asignables, relevantes y oportunas. «Si no la hago SMART, es muy difícil poder gestionarla porque tú no puedes gestionar lo que no puedes medir», explicó, criticando prácticas como evaluar conocimiento en lugar de competencias o medir cumplimiento sin considerar calidad.
Citando los trabajos de Eric Hollnagel sobre sistemas de barreras, el experto explicó que una barrera efectiva debe cumplir ocho características: eficacia, disponibilidad de recursos, robustez, aplicabilidad, disponibilidad temporal, evaluabilidad e independencia del factor humano. «Si estas ocho características no se cumplieron, estamos hablando de fallos, de fisuras dentro de la barrera», advirtió.
Jerarquía de controles: evolución y aplicación
González proporcionó una perspectiva histórica de la jerarquía de controles, señalando que el método actual se basa en desarrollos de los años 30 del Consejo Nacional de Seguridad de Estados Unidos, con modificaciones posteriores de Trosirnery en 1985 y Moore en décadas siguientes.
Un punto crítico fue la explicación de los mapas de calor, que demuestran las limitaciones de cada tipo de control. «No puedes con una capacitación bajarme un nivel de riesgo rojo a verde. Imposible», enfatizó, explicando que la eliminación y sustitución reducen riesgo de rojo a naranja, los controles de ingeniería de naranja a amarillo, y los administrativos de amarillo a verde.
Futuro de la Investigación
La charla concluyó con una reflexión sobre la importancia de dominar múltiples metodologías de análisis de riesgo. «Hay más de 109 metodologías para analizar riesgos», reveló González, criticando que en Perú solo se utilizan tres según la legislación vigente. Entre estas metodologías mencionó checklists, WHAT-IF, HAZOP, FTA, FTE, y matrices de riesgo.
El especialista enfatizó que «investigar un accidente implica que tengas el conocimiento técnico para saber ir encontrando los fallos», subrayando que esto no es únicamente un tema de error humano, sino de gestión del riesgo integral.
Durante la sesión de preguntas, González abordó desafíos prácticos como la falta de información de testigos, el papel del comité de seguridad, y la aplicación de seguridad basada en comportamiento según el nivel de cultura organizacional. Sus respuestas reforzaron la importancia de adaptar las metodologías a las circunstancias específicas y capacitar adecuadamente a todos los involucrados en el proceso de investigación.
Esta presentación marca un hito en la evolución de la investigación de accidentes en la región, proponiendo un enfoque más científico y menos punitivo que promete transformar la gestión de la seguridad industrial hacia una cultura proactiva y preventiva.
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