Para empezar a dar pasos en la implantación de la vigilancia epidemiológica, tal vez lo primero en que se piensa sea en bases de datos, técnicas de análisis, medidas epidemiológicas, es decir, en lo tecnológico de la vigilancia, lo que tiene que ver con el objeto a medir y las técnicas de medida. Sin embargo, en el proceso de creación y puesta en marcha del sistema de vigilancia epidemiológica es fundamental definir los objetivos y el alcance de la vigilancia.
De este primer paso dependerán los parámetros de salud y los factores de riesgo a vigilar, los datos a recopilar, las fuentes en las que están recogidos, los métodos de análisis y los recursos que se necesitarán, técnicos y humanos, refiere el Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales.
Tarea 1. Definir el nivel de la vigilancia epidemiológica en el trabajo
Una característica básica de la vigilancia de la salud en el trabajo en nuestro medio es que se organiza por empresas o centros de trabajo, incluyendo en este término tanto las de titularidad privada como las administraciones públicas. En base a esto, la empresa como unidad organizativa responsable de la prevención de riesgos laborales, será también el nivel básico de análisis para la vigilancia epidemiológica en el trabajo.
Las características del tejido productivo y de la organización del trabajo en el que se lleva a cabo la prevención, pueden hacer necesarios otros niveles de análisis para lograr los objetivos y tareas de la vigilancia epidemiológica en función de los riesgos a los que se exponen los trabajadores y la elaboración de los indicadores adecuados.
Entre los principales inconvenientes a considerar están:
- Elevado número de pequeñas y muy pequeñas empresas. Se trata de empresas con un reducido número de trabajadores y en las que la prevención suele estar concertada con entidades preventivas ajenas. En este caso puede ser necesario un nivel de análisis más agrupado.
Un criterio de agrupamiento básico debe ser el tipo de riesgo laboral. De esta manera las grandes entidades preventivas propias y ajenas tienen la posibilidad de hacer vigilancia epidemiológica de mayor alcance ya que disponen de más población, mayor información y más recursos. - Grandes empresas con varios centros de trabajo. En estos casos puede ser más adecuado el análisis por centro de trabajo y la comparación entre centros.
- Alta temporalidad y rotación de los trabajadores. Dificulta la atribución de los efectos observados a una determinada empresa y la comparabilidad temporal, lo que lleva a plantear otros niveles de clasificación de los casos y de la población trabajadora a riesgo. A modo de ejemplo, un criterio de agrupamiento podría ser por tiempo de exposición acumulada, dosis acumulada a un agente o tóxico ambiental, etc.
- Contratación o subcontratación de obras y servicios. Esta práctica, habitual, en muchas empresas, incorpora una dificultad añadida a la vigilancia epidemiológica de la relación entre exposición a riesgos y efectos en la salud. Es relativamente frecuente que en una empresa o en un escenario de trabajo, las actividades que se contratan conlleven una mayor exposición a determinados riesgos laborales. Teniendo en cuenta que la vigilancia de la salud es responsabilidad de cada empresa concurrente, pero la exposición y la gestión del riesgo puede corresponder a la empresa principal o titular, si no se integran los resultados de la vigilancia, la verdadera relación entre exposición y efecto puede quedar oculta o diluida y no provocar las acciones correctoras necesarias.
- Periodicidad variable de los exámenes de salud y carácter voluntario. Afecta a la comparabilidad temporal de los datos cuando la principal fuente de información es el examen de salud, por lo que se deberá complementar con otro tipo de fuentes de datos.
Tarea 2. Definir los objetivos específicos de la vigilancia epidemiológica en la empresa o grupos de empresa
En la tarea de formular los objetivos específicos de vigilancia epidemiológica puede ser de gran ayuda listar los factores que van a influir en los objetivos que se quieren lograr y en el diseño de vigilancia epidemiológica que se vaya a llevar a cabo. Una especie de matriz de fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas al sistema de vigilancia epidemiológica del servicio de prevención.
Entre los factores que condicionan los objetivos y el tipo de vigilancia epidemiológica se encuentran: la naturaleza del problema de salud, naturaleza de la exposición, disponibilidad de datos, tiempo que trascurre entre el diagnóstico y la comunicación al dispositivo de vigilancia epidemiológica, disponibilidad de datos de plantillas y grado de desagregación.
Ejemplo de objetivos específicos de vigilancia epidemiológica:
- Detectar y seguir todos los casos de accidentes biológicos ocurridos en el año en curso en la empresa.
- Monitorizar la incidencia y la severidad de los accidentes por caídas de altura en trabajos en el exterior. Estimar la magnitud del problema y la tendencia desde los 5 últimos años.
- Identificar las secciones de trabajo en las que reforzar las acciones preventivas.
- Observar la tendencia de los trastornos musculoesqueléticos en puestos de alto ritmo de trabajo.
Tarea 3. Delimitar el alcance de la vigilancia epidemiológica
En el plan de vigilancia de la salud hay que especificar el alcance del sistema de vigilancia epidemiológica. Es un compromiso entre lo posible y lo mejor, entre cantidad y calidad.
Puede ser más correcto seleccionar dos resultados a vigilar, pero con mejor calidad y fiabilidad que un amplio conjunto de resultados con poca validez.
Tarea 4. Apoyo y compromiso de la empresa y de los agentes implicados
El éxito o fracaso de la vigilancia epidemiológica en los lugares de trabajo va a depender de los mismos condicionantes que tiene el plan de prevención de la empresa. Los elementos de éxito van a depender de que se consiga:
- Integración de la vigilancia epidemiológica en la cadena preventiva y en el plan de prevención de la empresa. Alineamiento con sus necesidades y objetivos.
- Contar con el compromiso y apoyo de la empresa y todos los órganos de dirección y de la prevención.
- Implicación de los trabajadores, delegados de prevención y comités de seguridad y salud.
- Compromiso de poner a disposición la información necesaria para la vigilancia epidemiológica, difundir los resultados de la vigilancia epidemiológica y traducirlo en acciones de mejora y seguimiento.
Tarea 5. Grupo responsable de la vigilancia epidemiológica
Aunque la normativa vigente establece la obligación para el personal sanitario del servicio de prevención de llevar a cabo la vigilancia colectiva, esto no significa que la responsabilidad sea ni exclusiva ni principalmente del área sanitaria. Tal y como se ha expuesto anteriormente, la vigilancia epidemiológica es un componente del plan de prevención de la empresa y una responsabilidad de ésta es el garantizar los medios para ello.
En este sentido, la vigilancia colectiva debe contar con un equipo responsable, en el que también estén integradas las demás disciplinas preventivas necesarias que demande cada situación a vigilar. Asimismo, deben participar los estamentos de la empresa que puedan aportar la información necesaria de carácter más administrativo.
Tarea 6. Infraestructura de Sistema de Información
Una tarea fundamental para realizar la vigilancia colectiva es disponer de un sistema que recoja la información necesaria y que permita recuperarla y explotarla para construir los indicadores epidemiológicos de interés.
Para esta tarea, los servicios de prevención se encontrarán con una gran disparidad de sistemas de información en las empresas. Desde inexistentes o muy rudimentarios, hasta sofisticados pero construidos para otros fines diferentes de la seguridad y salud laboral.
Sistemas diferentes, softwares diferentes, componentes diferentes. También diferirán los sistemas de los propios servicios de prevención, construidos “ad hoc” o utilizando productos del mercado, pero con una gran heterogeneidad en cuanto a contenidos, normalización de sintaxis, códigos e intercambiabilidad de la información.
El desarrollo de las tecnologías de la información proporciona a los usuarios una gran cantidad de herramientas y soluciones para el almacenamiento, recuperación, gestión, conectividad y tratamiento de la información. Sin embargo, el componente tecnológico no es lo primero a la hora de construir el sistema de información. La primera cuestión clave es saber qué información se necesita para responder a las cuestiones de la vigilancia colectiva y dónde se encuentra. Por ello, es recomendable seguir el siguiente proceso:
Formular las preguntas de la vigilancia colectiva en lenguaje sencillo..
- Traducir la pregunta a resultados medibles. Es recomendable que sean medidas cualitativas o cuantitativas sencillas (número de casos, proporciones, tasas).
- Identificar y seleccionar las variables o características por los que se quiere agrupar o estratificar el resultado de interés. Los problemas de salud y los riesgos en el trabajo no se distribuyen de igual manera en todos los grupos de personas, según su edad, género, situación laboral, social, económica, educativa.
Tampoco según el tipo de trabajo, procesos productivos ni en diferentes momentos del tiempo. Estas variables de agrupación se refieren a las personas, lugar y tiempo en el que ocurren los problemas de salud o las situaciones de riesgo. Hay que tener en cuenta que si se van a utilizar medidas de tasas o de proporciones, hay que disponer de la variable de estratificación tanto para el numerador como para el denominador. - Hacer un inventario de las fuentes de datos existentes en las que se dispone de la información necesaria o aquellas que es preciso construir.
Esto también servirá para seleccionar los indicadores epidemiológicos para los que ya se tengan datos o para identificar aquellos que requerirán nuevos métodos de recogida. - Elaborar el esquema de funcionamiento de la información, los usuarios principales, los modos de uso, los flujos y destinatarios de la información.
Tarea 7. Definición de casos
Un componente clave de la vigilancia epidemiológica es disponer de una correcta definición del suceso que se desea vigilar. En la vigilancia epidemiológica laboral los sucesos de mayor interés son los problemas de salud que están o pueden estar relacionados con el trabajo y los factores y determinantes del trabajo que pueden llevar a un daño a la salud.
La definición de caso supone establecer unos criterios objetivos y reproducibles que permitan clasificar a los individuos como afectados o no afectados por el suceso a vigilar. Hay que decir que, en algunas ocasiones, las unidades de observación no serán individuos. Es el caso, por ejemplo, de la monitorización de puestos de trabajo o de situaciones de exposición.
No se recogen atributos de los trabajadores sino de las condiciones de los puestos que ocupan o de las concentraciones de determinados contaminantes en el ambiente de trabajo.
En seguridad y salud en el trabajo hay definiciones de caso que vienen impuestas por la legislación (ruido, amianto, plomo, radiaciones ionizantes, etc.) o recomendadas por normas técnicas, administración u organismos científicos. En la puesta en marcha de la vigilancia epidemiológica en el lugar de trabajo, además de estas definiciones “obligadas”, va a ser necesario adoptar definiciones adaptadas a cada dispositivo de vigilancia. Para la definición de caso se requiere:
- Tener realizadas las tareas anteriores, es decir, definidos los objetivos, alcance e infraestructura de la vigilancia epidemiológica.
- Utilizar definiciones breves y sencillas. En el diagnóstico clínico, la aplicación de pruebas médicas busca una máxima certidumbre en que quien dé positivo en las pruebas tenga la enfermedad. Esto lleva a una compleja gradación del diagnóstico.
Sin embargo, la vigilancia epidemiológica precisa de definiciones breves, aplicables en diferentes contextos, al alcance de los profesionales que las van a realizar y con alta reproducibilidad, es decir, que sean interpretadas similarmente por diferentes profesionales en diferentes empresas. - Compromiso entre la precisión de la definición y la factibilidad de realizarla. Esto está directamente relacionado con el anterior criterio. Dependerá de la validez de la técnica o herramienta de medida que utilicemos, y habrá que realizar un balance entre la sensibilidad y especificidad de la técnica y la factibilidad de aplicarla. Así, para definir caso de trastorno musculotendinoso del hombro no tendrá la misma sensibilidad y especificidad si para el diagnóstico se utiliza un cuestionario de síntomas que si se acompaña de exploración médica, pruebas funcionales y técnicas de imagen.
- Utilizar diferentes grados de definición de caso. En vigilancia epidemiológica es muy frecuente utilizar varios grados de certeza en la definición de caso. Por ejemplo, se puede trabajar con tres niveles de certidumbre: caso confirmado, caso sospechoso, no caso, dependiendo de la información disponible. En la definición de caso de enfermedad o trastornos de salud, el caso confirmado suele depender de disponer de pruebas médicas de buena validez (laboratorio, imagen, funcionales, cuestionarios bien validados).
- La definición de caso también hay que hacerla si se realiza vigilancia colectiva de exposiciones de riesgo. La gradación del nivel de certeza será similar. Una definición de caso que requiere una determinación cuantitativa del agente será más precisa que una estimación cualitativa, pero puede ser costosa de obtener y, para los objetivos de la vigilancia, puede ser más coste/beneficiosa utilizar la segunda.
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