Luego de la recopilación de información en accidentes laborales, los inspectores deben organizarla y analizarla para identificar los factores causales (inmediatos, subyacentes y básicos) que causaron el accidente (es decir, conocer “qué” sucedió y “por qué” sucedió). De acuerdo con la guía «Investigación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales», publicada por la Oficina Internacional del Trabajo (OIT), el “por qué” puede contestarse con un “análisis de fallos a través de un diagrama de árbol”. La técnica consiste en reconstruir los acontecimientos y las condiciones que causaron el accidente, planteando continuamente la pregunta “¿por qué?” y trabajando al revés, comenzando con el incidente que se investiga.
«Si no hay respuesta a la pregunta ‘por qué’, los inspectores tendrán que buscar la información necesaria, teniendo en cuenta que la información se basa en los hechos; no se pueden hacer suposiciones, sino que se debe conseguir la verdad», aconseja la OIT.
La información obtenida debe ser suficiente para identificar las causas inmediatas del accidente, y después las medidas de prevención. Sin embargo, las causas subyacentes/básicas del accidente aún deben ser determinadas para asegurarse de que la causa inmediata no se repita.
«Por cada causa inmediata de un accidente, los inspectores deben identificar todas las causas subyacentes y básicas que permitieron que la causa inmediata tuviera lugar. Identificar y corregir para evitar que se repitan las causas básicas reduce la probabilidad de que ocurra un accidente similar, o, de hecho, cualquier otro accidente», precisa la guía.
En caso de que el error sea por culpa de un trabajador, los inspectores deben saber que los fallos humanos se clasifican en tres grandes categorías:
- Errores basados en competencias, que ocurren cuando se conoce la tarea, pero se realiza incorrectamente (por ejemplo, encender el interruptor incorrecto); o (b) cuando se conoce la tarea, pero no se realiza (por ejemplo, colocar el resguardo de protección antes de usar cierto equipamiento). Ciertas medidas se pueden tomar para reducir la probabilidad de este tipo de errores, por ejemplo, instalando una protección que impida que la máquina funcione a menos que el resguardo esté colocado.
- Errores que pueden ser basados en normas (por ejemplo, existe una norma, pero el operador no la aplica correctamente o aplica una norma incorrecta); o (b) basados en el conocimiento (por ejemplo, no existe una norma para una determinada situación y el operador toma una mala decisión basada en su propio conocimiento). Sistemas seguros y detallados de trabajo, una capacitación extensa y un buen diseño de equipamiento ayudan a reducir ambos tipos de errores.
- Infracciones, como romper las normas e intentos deliberados para hacer fracasar un sistema de trabajo seguro. Una formación apropiada y una supervisión adecuada ayudan a prevenir el quebrantamiento de las normas.
Si se identifican fallos humanos como factores causales de un accidente, los investigadores deben recomendar medidas que se puedan tomar para reducir la probabilidad de que se repitan. Al ofrecer dichas recomendaciones, se debe tener en cuenta que varios factores pueden influir en el comportamiento humano y deben ser considerados:
Factores humanos
• Capacidad física (tamaño y fuerza)
• Competencias (conocimiento, habilidades y experiencia)
• Fatiga, estrés, autoestima, alcohol o drogas.
Factores laborales
• ¿Cuánta atención es necesaria para la tarea? (Mucha o poca atención puede conducir a un mayor número de errores)
• Atención dividida o distracciones
• Procedimientos inadecuados
• Cantidad de tiempo disponible.
Factores organizativos
• Presión del trabajo, turnos extensos
• Disponibilidad de recursos suficientes
• Calidad de la supervisión
• Gerencia comprometida con la seguridad y la salud (“cultura preventiva”).
Factores de maquinaria y equipamiento
• ¿Son los controles lo suficientemente claros y fáciles de leer y comprender?
• ¿Se ha diseñado el equipo para detectar o prevenir errores (por ejemplo, usando conectores de diferente tamaño para oxígeno y botellas de acetileno para evitar errores al conectar las mangas?
• ¿Es la disposición del lugar de trabajo amigable con el usuario?
Puedes leer aquí el documento completo de la OIT.
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